Los pediatras nos encontramos a menudo en la consulta diaria con problemas relacionados con los medicamentos inhalados para el tratamiento del asma. En la mayorÃa de los casos, existe un prejuicio para su uso, tanto más si el niño es muy pequeño. En otros casos, se les pierde el miedo y se acaba en un uso indiscriminado de los mismos. En este artÃculo, trataremos de explicar el porqué y como se utilizan estos inhaladores, para que los padres les pierdan el miedo pero no el respeto.
Foto: emedicinehealth.com
En las crisis de asma se produce una disminución del calibre de los bronquios, que es debido a tres componentes: la inflamación de la mucosa que reviste el interior del bronquio, el aumento de secreción de moco en la luz bronquial y una contracción de la musculatura del bronquio (broncoespasmo). Los inhaladores que se utilizan habitualmente en el niño, actúan sobre el componente inflamatorio y la secreción de moco (corticoides inhalados) y sobre el broncoespasmo (broncodilatadores). Para los diferentes tipos y marcas comerciales, me remito a los artÃculos sobre asma de “Para padres y madresâ€. En cuanto a como se deben utilizar, hay múltiples páginas de educación sanitaria en Internet. De todas maneras, al final del artÃculo disponen de algunos enlaces.
El más común de todos los medicamentos para el asma, es el Salbutamol, broncodilatador de acción rápida utilizado en los episodios agudos de asma y para prevenir el asma de esfuerzo, antes de hacer ejercicio. Su utilización como tratamiento “a demanda†en las crisis de asma, para todas las edades, está aprobado y probado de manera universal, en todas las GuÃas de práctica clÃnica. Su uso se generalizó en los años 70-80, en que se utilizaba vÃa oral. El uso en forma de inhalador es más reciente. En los niños, este medicamento produce unos efectos secundarios llamativos, siendo los más frecuentes las palpitaciones, el temblor y, sobre todo, agitación y nerviosismo. Dichos efectos son más intensos por vÃa oral, por lo que hoy en dÃa no se utiliza.
Foto: Revista "Asma y Educación" (SENP)
Los corticoides inhalados se utilizan para el tratamiento de base del asma, no para los episodios agudos, en cuyo caso, si es necesario, se usan por vÃa oral. De la misma manera, su uso está aprobado de manera universal. También se utilizan inhalados en asociación con broncodilatadores de acción lenta para el tratamiento del asma persistente. De todos son conocidos los efectos secundarios de los corticoides sobre el sistema musculoesquelético y endocrino.
Buscando una acción más directa sobre el árbol bronquial, para aumentar la efectividad y disminuir los efectos secundarios de estos medicamentos, se inventaron estos inhaladores MDI, en los que cada pulsación lleva una dosis fija de medicamento. La dosificación asà es exacta, pero no la cantidad que llega a las vÃas respiratorias. Las partÃculas que salen del inhalador van a una velocidad muy alta e impactan en la lengua, boca, garganta y cara, y llega poco principio activo a las vÃas respiratorias. A las partÃculas más pesadas les ocurre lo mismo. Por otra parte, lo que se queda en la boca se absorbe y puede actuar de la misma manera que si fuera por vÃa oral. Además, se ha comprobado que, por mucho que se entrene al paciente, es muy difÃcil coordinar la pulsación con la inspiración profunda que se requiere. Intentando paliar este defecto, empezamos a utilizar los pediatras, todo tipo de artilugios. Me acuerdo de que llegamos a usar media botella de litro de de plástico de refrescos a modo de mascarilla con el inhalador adosado con esparadrapo. Se recomendaba su uso hasta en los hospitales pediátricos.
Por fin vinieron las cámaras espaciadoras, todo un ejemplo de ingenierÃa fÃsica, para lograr que las partÃculas se “aerosolicenâ€, seleccionen partÃculas más pequeñas, disminuyan su velocidad y penetren en mayor número en las vÃas respiratorias. Se ha demostrado que llegan hasta 15 veces más partÃculas. Actualmente, la eficacia de las cámaras espaciadoras está fuera de toda duda, de tal manera que se desaconseja el uso de los MDI sin ellas. Incluso a nivel de urgencias hospitalarias, y si la dificultad respiratoria no es tan intensa como para dificultar su uso, se utilizan en lugar de los nebulizadores.
Cámara espaciadora. Foto: Revista "Asma y Educación" (SENP)
En el adulto, y con más razón en el anciano, se desaconseja también el uso de MDI sin la cámara espaciadora. Los pacientes y personal sanitario deberÃan de responsabilizarse del uso correcto. Además de resultar más eficaz, la cámara espaciadora evita en parte la adicción psicológica al inhalador, al disminuir la “sensación de acción directaâ€, falsa en realidad, como venimos comentando. El otro problema reside en la incomodidad del tamaño de cámara requerido. Si pensamos en el adolescente, todavÃa es peor. ¿Se han fijado ustedes en la cantidad de pelÃculas en las que sale el preadolescente o adolescente asmático que en cuanto se pone nervioso, se aplica el inhalador directamente? ImagÃnenselo en el instituto, teniendo que utilizar encima la “maldita cámaraâ€â€¦ Para estos casos, existen otros dispositivos de polvo seco que no requieren de cámara espaciadora. Para niños y ancianos, lo más correcto y útil son los MDI con cámara espaciadora. Para niños pequeños, cámara más pequeña y mascarilla.
El otro pilar del tratamiento es lo que se llama “Autocontrol del asmaâ€. El médico pondrá el tratamiento inicial, pero los padres se han de responsabilizar de su cumplimiento. No hay que tener miedo de usar el salbutamol “a demanda en caso de crisisâ€, según las instrucciones que hayan recibido de su médico o enfermera. Deberán aprender a reconocer los sÃntomas de su hijo, para iniciar el tratamiento. Existen cuestionarios validados para ello. El más utilizado es el CAN (Control del Asma en Niños). El autocontrol tiene dos objetivos: el principal es evitar al máximo el empeoramiento de la dificultad respiratoria y el hecho de tener que acudir al hospital. El segundo, es lograr que su hijo esté lo mejor posible con el menor tratamiento posible. Hay que tener en cuenta que el asma, en muchos casos, es una enfermedad crónica, no la hagamos además invalidante. El autocontrol del asma, realizado correctamente, disminuye el acceso a urgencias hospitalarias, disminuye los ingresos y disminuye el absentismo escolar. El niño mayor debe ser entrenado para usar correctamente estos tratamientos incluso en el medio escolar, vigilando el uso inadecuado o el abuso. Sospechen un mal control del asma si su hijo tiene que usar el aerosol “a dÃasâ€, o por las noches, o con mucha frecuencia.
En resumen, el uso de los inhaladores con cámara espaciadora, aumentan la eficacia y disminuyen los efectos secundarios del tratamiento, mejorando el autocontrol del asma en todos los grupos de edad.
BibliografÃa y enlaces consultados:
1. Asensi MT, Moneo MI. Educación en el niño con asma. An Pediatr Contin.2012;10(1):59-63
2. http://www.apcontinuada.com/contenidos/pdf/v2n3a61pdf001.pdf
3. http://www.aepap.org/familia/asma.htm
4. http://www.respirar.org/calidadvida/can.htm
5. Rodrigez CR, Pardos C, GarcÃa A, Úbeda MI, Callén MT, Praena M. Recursos para la puesta en marcha de un programa de Atención al niño con asma. Documentos del GVR(DT-GVR-5). Disponible en: http://www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
6. GuÃa Española para el manejo del asma (GEMA) 2009. Disponible en: http://www.gemasma.com
7. Alba Moreno F., Buñuel Alvarez C., Fos Escrivà E., Moreno Galdó A., Oms Arias M., Puig Congost M., Ridao Redondo M., Sanz Borrell L. Asma Infantil [En linia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2008. Guies de
prà ctica clÃnica i material docent, núm. 13 [URL disponible en: http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/asma_infantil.htm
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