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Neumonitis

Publicado el 30 de Noviembre del 2012 en Consultas

Consulta:

¿La neumonitis es contagiosa? ¿Cómo se puede evitar el contagio?

Respuesta:

Después de los bronquios más pequeños, en sus ramificaciones sucesivas, nos encontramos con los bronquiolos y éstos ya desembocan en los alvéolos, una especie de tejido como cápsulas, a través del cual se realiza la oxigenación de la sangre. Cuando se inflama el tejido bronquial, se produce la bronquitis y la bronquiolitis. Cuando la inflamación afecta al tejido pulmonar propiamente dicho, se produce la neumonía. Pero hay un tejido de sostén de toda la estructura, intersticial, de tipo fibroso, a cuya inflamación llamamos neumonitis. En las neumonías, el exudado inflamatorio se acumula en los alvéolos, y en la neumonitis, en todo el tejido intersticial.

Si alguien allegado a usted sufre una neumonitis, para saber si es contagiosa, tendría que saber su causa. Si es infecciosa será contagiosa en mayor o menor grado, según la virulencia del gérmen y según las características de la persona a la que puede contagiar. Estos dos supuestos se dan en todas las enfermedades infectocontagiosas

La neumonitis más frecuente es la infecciosa producida por virus. Como todas las afecciones virales, lo que se suele contagiar es el virus, no los síntomas que produce. Las manifestaciones clínicas que produzca, serán variables. Un mismo virus puede provocar un simple resfriado en un niño y en otra persona, una neumonitis o neumonía, ya que depende de múltiples factores, entre ellos, el estado previo de la persona y de las circunstancias ambientales a las que esté expuesta.

Otros tipos de neumonitis son las alérgicas de los cuidadores de aves (en contacto con plumas y excrementos) y de los granjeros (polvo de heno, mohos, granos, paja). En ambas profesiones se está en contacto permanente con proteínas que se inhalan y pueden producir neumonitis agudas por hipersensibilidad, y a la larga, hacerse crónicas.

Hay otros tipos de neumonitis por hipersensibilidad como las producidas por infecciones por hongos (Aspergilosis) y bacterias en los aparatos de aire acondicionado, por ejemplo. A través de éstos, también puede haber neumonías que afecten a varias personas al mismo tiempo, como la neumonía por legionella. Pero en este caso el mecanismo no sería de hipersensibilidad, sino puramente infeccioso.

La irradiación, la radioterapia, sustancias químicas irritantes, pueden producir también neumonitis

Los síntomas de la neumonitis aguda, son inespecíficos. Fiebre, escalofríos, mal estado general y dificultad respiratoria. La auscultación es variable. Generalmente, hay que pedir una radiografía para confirmar el diagnóstico. En la imagen radiológica, se verá una mancha, tanto más densa, cuanto mayor sea la inflamación y el exudado acumulado. Se habla desde infiltración, que sería más típica de neumonitis y de condensación, más típica de neumonía. En teoría la neumonitis de posible causa vírica, no se tendría que tratar con antibióticos, solo con tratamientote soporte y oxígeno si fuera necesario, pero la mayoría de las veces, se hace muy difícil distinguir de una bacteriana, por lo que, ante la duda y por precaución, los médicos tienden a tratarla.

Tabaquismo y asma

Publicado el 28 de Mayo del 2012 en Artículos

Cuando me planteé escribir este artículo, lo primero que hice fue decidir que me confesaría ante los lectores: soy ex-fumadora, fumé durante el embarazo (siempre decimos que menos, puede ser, porque fumas a escondidas los cigarrillos que no confiesas) y seguí fumando después de nacer mi hijo. A los dos meses, ya empezó a pitar, tenía una bronquitis detrás de otra. Se agravaron a los 4 meses cuando lo tuve que llevar a la guardería. Eso sí, era un “silbante feliz”, pero solo se mantenía libre de síntomas en verano. Ni que decir tiene que yo seguía fumando, y muchas veces delante de él. Mi casa era muy pequeña, no tenía galería ni terraza y la cocina era minúscula. (La verdad es que tampoco “se llevaba” lo de fumar en la terraza). Dejó de tener bronquitis a los dos años y estuvo, desde entonces, sano y fuerte. No desarrolló asma posteriormente, porque es probable que no tuviera la predisposición, pero con el tiempo tendrá más tendencia a hacerse fumador, le costará más la deshabituación y tendrá más tendencia a padecer enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin embargo, dejé de fumar porque perdía visión y no me podía sacar el carnet de conducir. ¿Les suena de algo la historia? Deseo que los lectores fumadores (hombres y mujeres) comprendan que se puede hacer, que dejar de fumar es posible aunque cueste muchísimo. Pero si tienen hijos, éstos han de ser el motivo que les estimule para dejarlo.

En este artículo, hablaremos solo de tabaco y asma, pero en muchos otros, encontrarán más motivos para dejar el hábito tabáquico que les perjudica a ustedes y a todos los que le rodean. Creo que las campañas anti-tabaco han de ser agresivas, valientes. La ley antitabaco en España ha sido fundamental en este sentido.

Adolescentes fumadoras. Foto: nerissa's ring (vía Flickr)

Y tras este preámbulo necesario, pasemos a hablar de tabaquismo y asma en concreto. Comenzaremos por el tabaquismo activo del adolescente. Cada vez fuman antes los niños, no andaremos aquí con estadísticas. El adolescente asmático fumador tiene un asma más severa, más crisis, más estancias en urgencias y mayor necesidad de medicación de rescate. En comparación con los no fumadores, tiene peor calidad de vida. Si ha estado previamente expuesto al humo del tabaco en su hogar o durante el periodo de gestación, su función pulmonar previa ya estará alterada, por lo que los síntomas de asma se agravan y la respuesta al tratamiento es peor. Su adicción será muy fuerte e inmediata. Tendrá también tendencia a abusar de los aerosoles de rescate.

En las consultas de pediatría damos siempre consejos antitabaco. Si existe el riesgo de convertirse en fumador para todo adolescente, el adolescente asmático requeriría, si cabe, una mayor vigilancia. Pienso que, de alguna manera, deberíamos “concienciarlos”, como si fueran diabéticos o celíacos: Asumir que hay cosas que su cuerpo no puede tolerar. La motivación que puede tener un adolescente es de índole tan diferente de la que tiene el adulto que resulta difícil dar un consejo eficaz. A veces motiva más hablarles del mal aliento al dar un beso, por ejemplo, que algo más trascendental. De todas formas, el mejor consejo antitabaco y la mejor prevención, es que no se fume en el entorno familiar.

La Exposición al Humo del Tabaco (en adelante, EHT) durante la gestación y su relación con la aparición de asma ha originado numerosos estudios de investigación desde los años 80. Era difícil separar sus efectos durante el embarazo y en la etapa postnatal y primera infancia. Está clara la relación de la EHT durante la gestación con la disminución del desarrollo pulmonar, la aparición de sibilantes, mayor tendencia a bronquiolitis y aumento de las infecciones de vías respiratorias altas, otitis media con derrame y neumonías durante el primer año de vida, además de la influencia sobre el peso al nacer. En la década de los 2000, en estudios continuados durante años de miles de recién nacidos, se demostró, finalmente, la asociación con un mayor número de diagnósticos de asma después de los 7 años, de manera independiente de la exposición postnatal. Es importante decir que si la madre deja de fumar durante el embarazo, no se producen estos efectos nocivos. La magnitud de los mismos está relacionada con la cantidad de cigarrillos que fuma la madre al día: cuanto más fuma, peores son los efectos. Sin embargo, la disminución de cantidad no disminuye los efectos ni los anula. O sea, madres futuras: no fumen o dejen de fumar antes.

Exposición al humo del tabaco (EHT) durante la gestación

Hay otro efecto que se ha descubierto en la actualidad y del que queda mucho por investigar: la afectación en los genes. Hay que tener en cuenta que en el tabaco aparecen innumerables tóxicos, muchos de ellos ya investigados en catástrofes ambientales. Se sabe que estos tóxicos inducen modificaciones genéticas en el feto y que éste las transmitirá a la siguiente generación o generaciones. Ya existen trabajos específicos sobre el efecto del tabaco en los genes del feto y sobre la transmisión de estas modificaciones a la siguiente generación.

El efecto de la EHT después del nacimiento depende de la edad del niño. En la primera infancia se asocia a un mayor número de infecciones de vías respiratorias altas y bajas y al asma del lactante. La influencia es mayor si quién fuma es la madre. En etapas posteriores está claro que produce disminución de función pulmonar con alteración en la espirometría. Ha sido discutido si la EHT producía asma, ya que existe un componente genético de predisposición al asma. Se ha comprobado que, a igualdad de riesgo de padecer asma (Índice predictivo de asma), los niños con EHT, tienen mayor riesgo de padecer asma que los hijos de padres no fumadores. A su vez, la sensibilización a alergenos es más precoz, así como las manifestaciones de atopia. El mecanismo por el que se produce el asma en estos niños no se conoce bien. La prevalencia (nº de casos existentes en un momento dado) del asma en niños fumadores pasivos es mayor que en hijos de padres no fumadores. Los niños con asma y EHT padecen más crisis, éstas son más severas y acuden con más frecuencia a urgencias; tienen más episodios de sibilancias nocturnas y tos espasmódica. Aumenta el uso y abuso de los inhaladores de rescate. Si disminuye la EHT, los síntomas se hacen menos severos.

A parte del asma, se ha visto que los niños (y un poco más las niñas) fumadores pasivos, tienen dos veces más riesgo de desarrollar Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica que los no expuestos al humo del tabaco y más riesgo también que los adultos fumadores pasivos.

Pero los padres fumadores se preocupan hoy día de no fumar delante del niño. “Yo sólo fumo en la terraza”, “en casa no fumo”, “sólo fumo en la cocina con la campana encendida”… Y aquí tenemos al humo de “3ª mano”. Desde los años 90 se investiga este aspecto. Se empezaron a estudiar los niveles de cotinina en orina y los de nicotina en el pelo. Se vio que la cantidad de ambas disminuía si se fumaba tratando de proteger al niño de la EHT, de tal manera que los hijos cuyos padres fumaban en su presencia tenían mayor contenido (3 a 8 veces mayor) que los que fumaban en la terraza o fuera de casa, pero en éstos el contenido era de 5 a 7 veces más alto que en los hijos de padres no fumadores. El tratar de proteger del humo no es suficiente. Es decir, no fuméis si tenéis hijos. Mi experiencia personal en la actualidad, lo que he percibido en la consulta, es que los niños con asma se controlan mucho peor si los padres son fumadores, confiesen o no fumar delante de ellos.

Exposición al humo del tabaco (EHT) después del nacimiento

La puesta en práctica actual de todas las medidas antitabaco está modificando parte de la vida cotidiana de los fumadores activos y pasivos. Estamos empezando a disfrutar de la comida sin humo en los restaurantes, incluso los fumadores se han percatado de ello. En las reuniones de amigos, ya no preguntan si pueden fumar, simplemente desaparecen “para echar una caladita”. Ya hay estudios en los que se observa, efectivamente, una modificación del estilo de vida en el hogar debido a las prohibiciones de fumar en lugares públicos. No se trata de prohibir fumar en casa, sino de que los fumadores dejen de sentirse perseguidos y empiecen a experimentar las ventajas de no fumar.

Bibliografia consultada:

1. Sam Pattenden, Temenuga Antova, Manfred Neuberger, Bojidar Nikiforov, Manuela De Sario, Leticia Grize et alts. Tobacco Control 2006;15:294–301

2. American Academian of Pediatrie. Committee on Environmental Health, 1996 to 1997. Environmental Tobacco Smoke: A Hazard to Children. Pediatrics 1997; 99 (4): 639-642

3. Joseph R. DiFranza, C. Andrew Aligne and Michael Weitzman. Prenatal and Postnatal Environmental Tobacco Smoke Exposure and Children’s Health. Pediatrics 2004;113;1007-1015

4. R.G. Suárez López de Vergara. Hablemos de… Tabaquismo en el niño. An Pediatr Contin. 2012;10(2):115-9

5. M.T. Asensi Monzó y M.I. Moneo Hernández. Hablemos de… Educación en el niño con asma An Pediatr Contin. 2012;10(1):59-63

6. M. Ian Gilmour, Maritta S. Jaakkola, Stephanie J. London, Andre E. Nel, and Christine A. Rogers. How Exposure to Environmental Tobacco Smoke, Outdoor Air Pollutants, and Increased Pollen Burdens Influences the Incidence of Asthma. Environ Health Perspect 114:627–633 (2006)

7. M. Kabesch, S. Michel, and J. Tost. Epigenetic mechanisms and the relationship to childhood asthma. Eur Respir J 2010; 36: 950–961

8. Fernando D. Martinez. New insights into the natural history of asthma: Primary prevention on the horizon. J Allergy clin immunol 2011;128 (5):939-45

9. Suzy A. A. Comhair et alts. Detrimental Effects of Environmental Tobacco Smoke in Relation to Asthma Severity. Artículo de acceso libre disponible en PLoS ONE | www.plosone.org

10. G E Matt, P J E Quintana, M F Hovell, J T Bernert, S Song, N Novianti et alts. Households contaminated by environmental tobacco smoke: sources of infant exposures. Tobacco Control 2004;13:29–37

11. Artículos publicados en el Blog Inspira. Fundació Roger Torné:

- La exposición a productos químicos en el útero tiene efectos en la salud de por vida. Entrevista a Brenda Eskenazi. Publicado por Anna Boluda el 4 de octubre del 2011.
- Philipe Grandjean: “Algunos contaminantes pueden promover el desarrollo del asma”. Gloria Valdivia. Coordinadora del Proyecto Inspira. Publicado en Junio de 2011.
- Tabaquismo de tercera mano: el riesgo no se acaba cuando se apaga el cigarrillo. Anna Boluda. Periodista. Publicado en Enero de 2011.

12. Artículos publicados en www.parapadresymadres.com. Fundació Roger Torné:

- Tabaquismo activo. Mª Carmen Pérez Alonso. Médico de familia. Publicado en abril de 2010
- Tabaquismo pasivo. Mª Carmen Pérez Alonso. Publicado en abril de 2010.

Niño de 18 meses afónico

Publicado el 25 de Febrero del 2012 en Consultas

Consulta:

Tengo un niño de 18 meses y hace dos dias que lo llevé al médico porque lo veía resfriado y algo afónico, sobre todo al toser. Me dijeron que el niño sólo tenía la garganta irritada, que le diera Dalsy cada 8 horas y un jarabe para la tos, pero despues de 2 días está parecido, lo que hace es echar más mocos y estornudar, pero la afonía está parecida. ¿Qué puedo hacer? Me da miedo que le salga asma al estar afónico.

Respuesta:

Por lo que usted refiere, el niño está resfriado, con mocos, afonía y tos ronca. No tiene fiebre. Descrito así, parece un catarro común, con un componente de inflamación de las cuerdas vocales (laringitis). Este tipo de catarros, a veces “descienden” (la inflamación, no los mocos) y efectivamente, pueden producir una laringo-traqueo-bronquitis. Se nota un empeoramiento de la dificultad respiratoria y la ronquera se acompaña de pitos. Usted tiene miedo de que se haga asma. Es posible que su hijo ya haya tenido alguna bronquitis repetida y le hayan dicho que tenía asma. En este caso, suele ser transitorio, y lo que sucede es que las infecciones virales suelen conllevar una hiperreactividad bronquial, que hace que cada vez que se constipan tengan una bronquitis. Éso no quiere decir que vaya a tener asma en el futuro. En esta misma página de “Para padres y madres”, hay un artículo que habla sobre este tema. Por otro lado, a no ser que al visitar al niño el médico le encuentre ya una bronquitis, nos es muy difícil prever qué resfriado se convertirá en bronquitis y más difícil aún resulta prevenir que ese resfriado en concreto se convierta en una bronquitis: No hay tratamiento adecuado para ello. Los antibióticos no previenen ni el asma ni las bronquitis. La fiebre tampoco es una indicación para dar antibióticos. Ni tan siquiera los jarabes para la tos son eficaces, generalmente sólo la alivian.

Una cosa muy importante en la actualidad en que hay epidemia de gripe: no se sorprenda si estos días de resfriado son el preludio de una gripe. Puede ser que inicie un cuadro febril intenso. Normalmente dura de 3 a 5 días. Los pediatras acostumbramos a advertir de que si la fiebre no ha cedido, acudan de nuevo al médico, pues es entre el 5º y 7º día en que suelen surgir las complicaciones. Por desgracia, tampoco “sabemos” ni podemos tratar la gripe para que se pase enseguida, ni tenemos opciones para evitar las complicaciones.

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Uso de inhaladores de dosis medida (MDI) en el asma

Publicado el 10 de Febrero del 2012 en Artículos

Los pediatras nos encontramos a menudo en la consulta diaria con problemas relacionados con los medicamentos inhalados para el tratamiento del asma. En la mayoría de los casos, existe un prejuicio para su uso, tanto más si el niño es muy pequeño. En otros casos, se les pierde el miedo y se acaba en un uso indiscriminado de los mismos. En este artículo, trataremos de explicar el porqué y como se utilizan estos inhaladores, para que los padres les pierdan el miedo pero no el respeto.

Foto: emedicinehealth.com

En las crisis de asma se produce una disminución del calibre de los bronquios, que es debido a tres componentes: la inflamación de la mucosa que reviste el interior del bronquio, el aumento de secreción de moco en la luz bronquial y una contracción de la musculatura del bronquio (broncoespasmo). Los inhaladores que se utilizan habitualmente en el niño, actúan sobre el componente inflamatorio y la secreción de moco (corticoides inhalados) y sobre el broncoespasmo (broncodilatadores). Para los diferentes tipos y marcas comerciales, me remito a los artículos sobre asma de “Para padres y madres”. En cuanto a como se deben utilizar, hay múltiples páginas de educación sanitaria en Internet. De todas maneras, al final del artículo disponen de algunos enlaces.

El más común de todos los medicamentos para el asma, es el Salbutamol, broncodilatador de acción rápida utilizado en los episodios agudos de asma y para prevenir el asma de esfuerzo, antes de hacer ejercicio. Su utilización como tratamiento “a demanda” en las crisis de asma, para todas las edades, está aprobado y probado de manera universal, en todas las Guías de práctica clínica. Su uso se generalizó en los años 70-80, en que se utilizaba vía oral. El uso en forma de inhalador es más reciente. En los niños, este medicamento produce unos efectos secundarios llamativos, siendo los más frecuentes las palpitaciones, el temblor y, sobre todo, agitación y nerviosismo. Dichos efectos son más intensos por vía oral, por lo que hoy en día no se utiliza.

Foto: Revista "Asma y Educación" (SENP)

Los corticoides inhalados se utilizan para el tratamiento de base del asma, no para los episodios agudos, en cuyo caso, si es necesario, se usan por vía oral. De la misma manera, su uso está aprobado de manera universal. También se utilizan inhalados en asociación con broncodilatadores de acción lenta para el tratamiento del asma persistente. De todos son conocidos los efectos secundarios de los corticoides sobre el sistema musculoesquelético y endocrino.

Buscando una acción más directa sobre el árbol bronquial, para aumentar la efectividad y disminuir los efectos secundarios de estos medicamentos, se inventaron estos inhaladores MDI, en los que cada pulsación lleva una dosis fija de medicamento. La dosificación así es exacta, pero no la cantidad que llega a las vías respiratorias. Las partículas que salen del inhalador van a una velocidad muy alta e impactan en la lengua, boca, garganta y cara, y llega poco principio activo a las vías respiratorias. A las partículas más pesadas les ocurre lo mismo. Por otra parte, lo que se queda en la boca se absorbe y puede actuar de la misma manera que si fuera por vía oral. Además, se ha comprobado que, por mucho que se entrene al paciente, es muy difícil coordinar la pulsación con la inspiración profunda que se requiere. Intentando paliar este defecto, empezamos a utilizar los pediatras, todo tipo de artilugios. Me acuerdo de que llegamos a usar media botella de litro de de plástico de refrescos a modo de mascarilla con el inhalador adosado con esparadrapo. Se recomendaba su uso hasta en los hospitales pediátricos.

Por fin vinieron las cámaras espaciadoras, todo un ejemplo de ingeniería física, para lograr que las partículas se “aerosolicen”, seleccionen partículas más pequeñas, disminuyan su velocidad y penetren en mayor número en las vías respiratorias. Se ha demostrado que llegan hasta 15 veces más partículas. Actualmente, la eficacia de las cámaras espaciadoras está fuera de toda duda, de tal manera que se desaconseja el uso de los MDI sin ellas. Incluso a nivel de urgencias hospitalarias, y si la dificultad respiratoria no es tan intensa como para dificultar su uso, se utilizan en lugar de los nebulizadores.

Cámara espaciadora. Foto: Revista "Asma y Educación" (SENP)

En el adulto, y con más razón en el anciano, se desaconseja también el uso de MDI sin la cámara espaciadora. Los pacientes y personal sanitario deberían de responsabilizarse del uso correcto. Además de resultar más eficaz, la cámara espaciadora evita en parte la adicción psicológica al inhalador, al disminuir la “sensación de acción directa”, falsa en realidad, como venimos comentando. El otro problema reside en la incomodidad del tamaño de cámara requerido. Si pensamos en el adolescente, todavía es peor. ¿Se han fijado ustedes en la cantidad de películas en las que sale el preadolescente o adolescente asmático que en cuanto se pone nervioso, se aplica el inhalador directamente? Imagínenselo en el instituto, teniendo que utilizar encima la “maldita cámara”… Para estos casos, existen otros dispositivos de polvo seco que no requieren de cámara espaciadora. Para niños y ancianos, lo más correcto y útil son los MDI con cámara espaciadora. Para niños pequeños, cámara más pequeña y mascarilla.

El otro pilar del tratamiento es lo que se llama “Autocontrol del asma”. El médico pondrá el tratamiento inicial, pero los padres se han de responsabilizar de su cumplimiento. No hay que tener miedo de usar el salbutamol “a demanda en caso de crisis”, según las instrucciones que hayan recibido de su médico o enfermera. Deberán aprender a reconocer los síntomas de su hijo, para iniciar el tratamiento. Existen cuestionarios validados para ello. El más utilizado es el CAN (Control del Asma en Niños). El autocontrol tiene dos objetivos: el principal es evitar al máximo el empeoramiento de la dificultad respiratoria y el hecho de tener que acudir al hospital. El segundo, es lograr que su hijo esté lo mejor posible con el menor tratamiento posible. Hay que tener en cuenta que el asma, en muchos casos, es una enfermedad crónica, no la hagamos además invalidante. El autocontrol del asma, realizado correctamente, disminuye el acceso a urgencias hospitalarias, disminuye los ingresos y disminuye el absentismo escolar. El niño mayor debe ser entrenado para usar correctamente estos tratamientos incluso en el medio escolar, vigilando el uso inadecuado o el abuso. Sospechen un mal control del asma si su hijo tiene que usar el aerosol “a días”, o por las noches, o con mucha frecuencia.

En resumen, el uso de los inhaladores con cámara espaciadora, aumentan la eficacia y disminuyen los efectos secundarios del tratamiento, mejorando el autocontrol del asma en todos los grupos de edad.

Bibliografía y enlaces consultados:

1. Asensi MT, Moneo MI. Educación en el niño con asma. An Pediatr Contin.2012;10(1):59-63

2. http://www.apcontinuada.com/contenidos/pdf/v2n3a61pdf001.pdf

3. http://www.aepap.org/familia/asma.htm

4. http://www.respirar.org/calidadvida/can.htm

5. Rodrigez CR, Pardos C, García A, Úbeda MI, Callén MT, Praena M. Recursos para la puesta en marcha de un programa de Atención al niño con asma. Documentos del GVR(DT-GVR-5). Disponible en: http://www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

6. Guía Española para el manejo del asma (GEMA) 2009. Disponible en: http://www.gemasma.com

7. Alba Moreno F., Buñuel Alvarez C., Fos Escrivà E., Moreno Galdó A., Oms Arias M., Puig Congost M., Ridao Redondo M., Sanz Borrell L. Asma Infantil [En linia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2008. Guies de
pràctica clínica i material docent, núm. 13 [URL disponible en: http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/asma_infantil.htm

Diagnóstico de asma

Publicado el 19 de Enero del 2012 en Consultas

Consulta:

Hace un mes mi hija de 8 años presentó una tos la cual no cedía con nada al grado que llegamos a urgencias ya que el médico que la recibió, dijo que iba con broncoespasmo y me dijeron que es asmática. Fui con su médico y me dijo que no hay que hacerle estudios para determinar si en verdad tiene asma o no, lo que me recetó fue “montelukast” y el “salbutamol” en caso de crisis. Mi pregunta es si debe iniciar un tratamiento con “montelukast” sin de verdad estar diagnosticada como asmática.

Respuesta:

Lo primero agradecerle confiar en nosotros.

Lo siguiente es recordarle que los consejos u opiniones que aquí podemos formularle no sustituyen nunca la consulta médica, ya que siempre ésta es más completa, con la historia completa, la exploración y la evolución de las patologías que haya padecido o esté padeciendo, que aportan una información valiosísima para realizar un diagnóstico más correcto y un tratamiento más adecuado. Con todo esto, si nos ceñimos a la información que aporta, sí que me parece correcto que con un sólo episodio de bronquitis, con tos y pitos, no se considere en principio hacer más estudios a su hija, ya que, en la gran mayoría de los casos, es una infección de origen vírica que cede por sí sola y sólo precisa de tratamiento para disminuir la intensidad de los síntomas.

Ahora sí, en los datos que cuenta no veo los criterios suficientes que justifiquen el inicio de tratamiento con “montelukast”, ya que su utilidad está principalmente en disminuir el número y la intensidad de las crisis de broncoespasmo en aquellos paciente que las padecen con bastante frecuencia, como es el caso del paciente con asma, y que no parece el caso de su hija. Le animo a ampliar información sobre los temas de asma y bronquitis aguda en nuestra web, donde se explican los conceptos de cada enfermedad y los tratamientos más habituales.

Esperamos que sea de ayuda.

Recuerda: la información que aparece en esta respuesta puede servir de guía o consejo, pero en ningún caso sustituye la visita y las recomendaciones de su médico, que es quien mejor conoce la enfermedad y las circunstancias particulares del paciente.

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¿Hay diferentes tipos de asma?

Publicado el 17 de Enero del 2012 en Artículos

Foto: mandylamb.com

Actualmente hay muchos niños menores de 3 años que son diagnosticados de asma. Pero, ¿tienen todos la misma enfermedad, la misma manera de enfermar? ¿La tendrán para toda la vida? ¿Es siempre el asma una enfermedad crónica?

La palabra asma viene del griego y significa “resuello, jadeo”. Por extensión, se aplica a unos síntomas respiratorios que son los roncus y las sibilancias (en lenguaje común, los llamamos “pitos”). Se acompañan de tos y dificultad respiratoria de intensidad variable, según la gravedad. Cuando un niño menor de 3 años ha tenido tos y sibilancias en 3 o más ocasiones decimos que tiene asma. Esto significa que, sea cual sea la causa que haya producido estos síntomas, diremos que el niño tiene asma y es, por lo tanto, un concepto clínico, un conjunto de síntomas, no una enfermedad en sí misma. Habitualmente, si ha aparecido en los primeros meses de vida, lo denominamos “asma del lactante”.

También hay que aclarar que el asma no es un “resfriado mal curado”; que un niño no “se vuelve asmático” porque tenga muchas bronquitis de pequeño. La mayoría de niños menores de 3 años con sibilancias, no serán asmáticos en el futuro.

El asma es una enfermedad heterogénea que se expresa de diferentes maneras. A estas maneras de expresarse, las llamamos fenotipos asmáticos. Se han propuesto tres fenotipos de niños con sibilancias. Estos tres tipos no son excluyentes entre sí y habitualmente se pueden solapar. La anamnesis (preguntas que hace el pediatra para indagar sobre los antecedentes personales, familiares, síntomas que presenta el niño, etc.) y la exploración del niño determinan una orientación clínica bastante segura antes de hacer cualquier estudio complementario:

1. Niños con sibilancias precoces transitorias: Son niños que presentan sibilancias muy pronto, incluso antes de ir a la guardería, y muchas veces sin tener resfriado. No tienen antecedentes familiares de asma o alergia, ni dermatitis atópica (piel seca, picor y eccema). Son en su mayoría hijos de madres fumadoras durante el embarazo. Otros factores de riesgo asociados son el sexo masculino, la prematuridad, la convivencia con hermanos mayores y la asistencia a guardería. Ya tienen una función pulmonar alterada antes de presentar el primer episodio de sibilancias. Sin embargo, éstas desaparecen habitualmente a los 3 años o antes y las pruebas funcionales en la adolescencia son normales. El pronóstico de estos niños a largo plazo no parece tan bueno, puesto que tienen más tendencia a hacerse fumadores y más riesgo de presentar enfermedad pulmonar crónica por el tabaquismo que los hijos de madres no fumadoras. Representan el 60% de niños con “pitos” antes de los 3 años. La situación y el pronóstico empeoran si los padres continúan fumando.

2. Niños con sibilancias persistentes no atópicas: Representan el 20% de los niños menores de 3 años con sibilancias Estos niños presentan bronquitis con, sibilancias habitualmente desencadenadas por infecciones víricas. La primera suele ser una bronquiolitis por virus respiratorio sincitial o algún otro como el rinovirus. Después, a cada resfriado que presentan pueden tener una bronquitis. No es una regla constante, pero es muy frecuente. Habitualmente, presentan las sibilancias durante los primeros 2-3 años de vida, pero algunos siguen teniendo después de esta edad. La mayoría de niños se “curan” en la adolescencia. Antes se decía que tenían “asma intrínseca”.

Foto: webmd.com

3. Niños con sibilancias persistentes atópicas: Estos niños, las presentan por una alteración de la respuesta inmune frente a determinados alérgenos (sensibilización atópica). Son los que tienen “Asma alérgica” y representan el 20% restante. Suelen estar sensibilizados precozmente a alérgenos alimentarios (proteínas de leche de vaca, huevo, frutos secos), y otros neumo-alérgenos (alérgenos inhalados). A los 6-10 años tienen una función pulmonar disminuida (en la espirometría) y niveles altos de la inmunoglobulina IgE. Puede ser un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad más grave y persistente en la adolescencia y también de adulto. El pronóstico es mejor en los niños con asma alérgica que manifiestan las sibilancias después de los 3 años y durante la etapa escolar.

Estos tres tipos de manifestaciones se pueden combinar, como decía antes: un niño puede tener dermatitis atópica y, a la vez, madre fumadora, o sufrir bronquiolitis en los primeros meses de vida, y así con varias circunstancias y combinaciones posibles. Todo esto dificulta la distinción del tipo de asma que sufre el niño y, por lo tanto, la adopción de medidas, tanto desde el punto de vista del diagnóstico como del tratamiento. Todavía resulta más difícil para el pediatra avanzar un pronóstico de la enfermedad.

Tampoco se dispone todavía de marcadores genéticos, pero sí que existe un consenso para determinar la probabilidad o riesgo de sufrir asma en un futuro. Así, la probabilidad más alta está relacionada con la existencia de asma en uno de los padres y con que el niño sufra dermatitis atópica. También hay que sospechar un asma alérgica en el niño con episodios repetidos de sibilancias sin resfriado, cuya madre no es fumadora. En estos casos, el pediatra puede pedir una analítica de sangre para confirmar si hay aumento de IgE, eosinofilia, o sensibilización a neumo-alérgenos o alérgenos alimentarios. En la Atención Primaria se dispone de estas técnicas que nos sirven a los pediatras para orientar el diagnóstico, pero no para confirmarlo. Lo que hacemos habitualmente es una derivación al especialista hospitalario para completar el estudio diagnóstico. Hay que tener en cuenta, que la negatividad de las pruebas no descarta la presencia de asma alérgica, sobre todo si hay antecedentes de asma en los padres y el niño tiene dermatitis atópica. Habrá que hacer un seguimiento del niño, puesto que es probable que en un futuro (entre los 6 y 10 años), se hagan positivas las pruebas y, si está indicado, existe tratamiento hiposensibilizante. Con un diagnóstico y tratamiento precoz, muchos niños asmáticos serán asintomáticos en la edad adulta. Por el contrario, la aparición precoz y la mayor frecuencia y gravedad de las crisis están relacionadas con la persistencia de asma en el adulto.

¿Y mientras tanto?

Podemos prevenir evitando factores predisponentes o desencadenantes:

- Fumar durante el embarazo.
- Exposición al tabaco y la polución.
- Bronquiolitis. No hay evidencia de que predispongan al asma alérgica si no hay predisposición genética, pero sí que aumentan la sensibilización. También está comprobado que en los niños alérgicos, las bronquitis de origen vírico son más intensas y de más duración que en los niños no atópicos. Esta “hiperactividad bronquial” persiste incluso después de haber tratado el asma y que estemos ante un niño “asintomático”. Un niño de 4 meses que tiene que ir a la guardería en noviembre, que ha manifestado dermatitis atópica los primeros meses y con antecedentes familiares de asma, es de sentido común que tiene probabilidades de sufrir bronquitis con sibilancias desde muy temprano y sería razonable tratar de atrasar unos meses la guardería.
- Antibióticos. Pueden avanzar la sensibilización y no son útiles en las crisis de asma. Los niños con bronquitis repetidas suelen estar hipertratados con antibióticos.
- Estrés materno y en el ambiente familiar.

No hay evidencia de que evitar el resto de factores disminuya la posibilidad de sufrir asma en el futuro. En los niños con dermatitis atópica, la leche parcialmente hidrolizada puede disminuir los brotes de eccema en los primeros meses, pero no influye en la evolución posterior de la alergia ni del asma. Solamente mejora la dermatitis si hay una alergia a las proteínas de la leche de vaca. Por lo tanto, no hay que retirar determinados alimentos ni de la madre ni del niño, ni evitar los posibles alérgenos. Incluso se ha demostrado un cierto efecto protector en caso de tener mascotas en casa antes de nacer el niño. Sí que hay una mejora si se evitan durante el tratamiento, una vez desencadenado el asma y demostrada la sensibilización al alérgeno.

Foto: Stefano Chiarelli (vía Flickr)

Se habla mucho del beneficio que supone añadir a la leche prebióticos y probióticos. Parece ser que mejoran la dermatitis atópica. Actualmente se está estudiando la influencia de la dieta mediterránea en el desarrollo del asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica. No hay resultados concluyentes. Sí que se piensa que es debido a la presencia de alimentos con alto contenido en antioxidantes y a la presencia de los ácidos grasos de cadena larga y los omega 3 y 6 en algunos alimentos de la dieta mediterránea (tomates, uvas, nueces, manzanas, algunas verduras).

Tratamiento preventivo:
En caso de que se ponga un tratamiento, es necesario que sea el mínimo posible para controlar los síntomas y no producir efectos secundarios.

Si el niño sufre menos de 4 – 5 episodios leves al año, no hay que poner tratamiento preventivo. Solamente se tratan las crisis.

En niños menores de 4 años, está muy discutida la utilidad de los corticoides inhalados versus la de los antileucotrienos para prevenir los ataques de asma. Según los estudios que se revisen los resultados son diferentes. Es posible que influyan intereses económicos por parte de la administración y por parte de los laboratorios. Lo que está claro es que ninguno de ellos modifican la evolución de la enfermedad. Solamente disminuyen las bronquitis de repetición. Puede ser que las sibilancias de repetición inducidas por virus sean más agradecidas a los antileucotrienos. La mayor parte de guías clínicas recomiendan en primer lugar el uso de corticoides inhalados.

La evidencia más positiva:

El asma es una de las enfermedades más estudiadas. Su diagnóstico y tratamiento están tan consensuados y son tan universales que cualquier pediatra está al día de la mayoría de avances en este tema. Seguro que sabrá orientar el caso de cada niño y adoptar las medidas adecuadas.

Foto: webmd.com

Aunque las bronquitis, las sibilancias, los tratamientos con cámaras de inhalación, los corticoides orales o inhalados, las idas y venidas a urgencias asusten, preocupen y angustien a los padres, es muy probable que la mayoría de los niños mejoren después de los 3 años. Para el resto, hay tratamiento.

La dieta mediterránea, por su variedad, equilibrio y riqueza en antioxidantes, mucha vida al aire libre, lejos de la contaminación y sin tabaco alrededor, son medios de prevención al alcance de todos.

Bibliografía:

1. Alba Moreno F., Buñuel Alvarez C., Fos Escrivà E., Moreno Galdó A., Oms Arias M., Puig Congost M., Ridao Redondo M., Sanz Borrell L. Asma Infantil [En linia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2008. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 13 [URL disponible en: http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/asma_infantil.htm]

2. Perdikidi Olivieri L. Metaanálisis de la evidencia a favor de la fórmula parcialmente hidrolizada, con un 100% de seroproteínas, para la prevención de enfermedades alérgicas. Evid Pediatr. 2011;7:20. Traducción autorizada de: Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Database of Abstracts of Review of Effects web site (DARE) [en línea] [fecha de actualización: 2011; fecha de consulta: 2011]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?ID=12010001178.

3. Puebla Molina SF, Aparicio Sánchez JL. El retraso de la introducción de alimentos sólidos en la dieta del lactante no parece proteger de un posterior desarrollo de asma, rinitis alérgica y sensibilización a neumoalergenos y alimentos. Evid Pediatr. 2008;4:36

4. González de Dios J, Perdikidis Olivieri L. En recién nacidos con alto riesgo de atopia, la suplementación con prebióticos de la fórmula adaptada parece disminuir la aparición de dermatitis atópica. Evid Pediatr. 2007;3:11.

5. Castillo Laita JA, Torregrosa Bertet MJ y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Diagnóstico de Asma. El Pediatra de Atención Primaria y el diagnóstico de Asma. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-1) [consultado dia/mes/año]. Disponible en:http://www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

6. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. Disponible en http://www.gemasma.com

7. Global strategy for the diagnosis and Management of asthma in children 5 years and younger. Available at http://www.ginasthma.org

8. Martín Mateos MA, Enrubia M, Vallés A. Document de consenso sobre el diagnòstic i tractament de l’asma en el nen menor de 3 anys. Maig de 2008. Disponible a: http://www.hsjdbcn.org/portal/ca/web/vincles

9. Nancy E. Lange, Sheryl L. Rifas-Shiman, Carlos A. Camargo Jr., Diane R. Gold, Matthew W. Gillman, and Augusto A. Litonjua, Maternal dietary pattern during pregnancy is not associated with recurrent wheeze in children. J Allergy Clin Immunol. 2010 August ; 126(2): 250–255.e4.

10. Chatzi L, Apostolaki G, Bibakis I, Skypala I, Bibaki-Liakou V, Tzanakis N, Kogevinas M, Cullinan P. Protective effect of fruits, vegetables and the Mediterranean diet on asthma and allergies among children in Crete. Thorax 2007;62:677–683

11. Chatzi l, Torrent M, Romieu I, García –Esteban R, Ferrer C, Vioque J, Kogevinas M, Sunyer J. Diet, wheeze, and atopy in school children in Menorca, Spain. Pediatr allergy Immunol 2007, Sep; 18(6): 480-5.

¿Qué es más importante, la alergia o la intolerancia?

Publicado el 24 de Octubre del 2011 en Preguntas Frecuentes

Respuesta:

Para cada persona lo más importante es lo que le afecte a él. Son entidades diferentes, la intolerancia no tiene un mecanismo inmunológico sino habitualmente una deficiencia enzimática. Aunque ambas pueden producir cuadros graves, la intolerancia no provoca jamás cuadros de anafilaxia con afectación cardiovascular, que puede comprometer la vida del afectado. La alergia sí supone un riesgo vital en minutos. Por otro lado, la intolerancia suele estar ligada a la cantidad ingerida (siempre se toleran pequeñas cantidades); en la alergia debe evitarse cualquier cantidad del alimento implicado, por pequeña que sea puede causar una reacción grave.

Referencia:

Contenidos pertenecientes al libro “Alergias alimentarias, ¿y ahora qué?”, editado por AEPNAA y el Instituto Tomás Pascual y avalado por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) y la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica (SEICAP).

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¿Se cura la alergia a alimentos?

Publicado el 21 de Octubre del 2011 en Preguntas Frecuentes

Respuesta:

Aunque en la mayoría de casos la alergia a alimentos puede ser superada, en ocasiones se cronifica, teniendo que convivir con la enfermedad toda la vida. Hasta los 5 años es normal tender a tolerar el alimento, pero pasada esta edad, las posibilidades de superación decrecen. No hay una fecha o edad concreta “límite”, cada caso es particular. Aclaremos, además, que la alergia realmente no se supera nunca, más bien desaparecen los síntomas y la tenemos “dormida” pero no “vencida”. La predisposición a la alergia o atopia persiste toda la vida y puede aflorar o no en el tiempo.

Referencia:

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Fisioterapia respiratoria y fibrosis quística

Publicado el 12 de Mayo del 2011 en Consultas

Consulta:

Tengo un hijo de 5 años y medio con fibrosis quística. No es muy colaborador en las sesiones de fisioterapia y hay que recurrir al juego, pero no lo veo muy efectivo a la hora de eliminar el moco. Me gustaría conocer alguna técnica más útil para ayudarle a espectorar porque parece que no acaba de arrancar y le provoca mucha tos. Un fisioterapeuta le visita una vez a la semana, pero no es suficiente porque ya sabéis que es mejor practicar estas técnicas a diario. Muchas gracias y un saludo.

Respuesta:

Como ya se especifica en la web, la información que damos en esta comunidad puede servir de guía o consejo, pero en ningún caso sustituye la visita al médico.

El caso que nos presenta sobre su hijo se circunscribe a áreas muy concretas del tratamiento que se está aplicando. Esto hace que no podamos responder con la suficiente garantía, ya que nos faltaría mucha información del grado de evolución de su patología, carácter de su hijo, técnicas concretas que se está aplicando, y otros detalles que sólo se pueden conocer en consulta, tras una historia clínica detallada, exploración y posiblemente alguna prueba complementaria. Estaríamos elucubrando más que respondiéndole.

De todas formas, hemos consultado con un fisioterapeuta especializado que ha elaborado una respuesta orientativa, que pueda servirle de guía:

“Mi nombre es Enrique del Campo y soy fisioterapeuta de Respiratorio. Hace mucho tiempo que trabajo con niños con fibrosis quística. Es normal que el niño no sea muy colaborador en las sesiones de fisioterapia, por eso hay que intentar hacerlas lo mas efectivas posibles. Es decir: cortas, divertidas y, si hay secreciones, que pueda eliminarlas. Tiene razón que con el juego no se eliminan muchas secreciones, ya que solo realizando este tipo de ejercicios lo que trabajamos es la capacidad pulmonar y realizamos ejercicios de la musculatura respiratoria (que es muy importante), pero no conseguimos mover las secreciones de manera efectiva. Nosotros usamos técnicas de drenaje de secreciones como el drenaje autógeno que se le enseña a los niños con fibrosis quística y a sus “papás” para que puedan realizarlo en casa. Es una técnica bastante efectiva y, cómo no, siempre la combinamos con los juegos de soplar para que la sesión sea mas lúdica para el niño. Quizás tendría que hablar con su fisioterapeuta para empezar a trabajar con su hijo usando estas técnicas, teniendo siempre en cuenta que habrá días que no querrá realizar el tratamiento, pero es normal, ya que son niños a los que todos les exigimos mucho desde bien pequeños y siempre tendrán días en los que no querrán trabajar. Para ello, los juegos de soplar deben ser muy variados y nada rutinarios y así conseguir que estén motivados.”

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Se queda sin respirar

Publicado el 15 de Abril del 2011 en Consultas

Consulta:

Tengo una hija de 13 meses que desde que nació, de vez en cuando se queda de repente sin respirar mucho rato hasta ponerse morada y, de repente, vuelve a coger aire con poca fuerza y a veces acaba vomitando después de respirar. A veces está tan exhausta que casi ni puede llorar, solo gime. En 13 meses nos ha pasado 8 veces y cuando pasa siempre está la niña tranquila en su sillita o jugando, o la estamos bañando, etc. No creo que tenga nada que ver con llamar la atención como he leído por Internet. La pediatra le va haciendo pruebas pero yo creo que no le da la importancia que tiene. Ya sabemos que no tiene alergia a la leche ni a sus derivados, le ha hecho análisis de sangre y de orina y está perfecta. No sé qué le pasa y me da miedo que alguna vez no sepa volver a respirar.

Respuesta:

Efectivamente usted describe unos episodios de apnea en su hija que no parecen corresponder a unos espasmos del sollozo ya que no se desencadenan por el llanto, cólera o estímulos dolorosos. El que se quede sin fuerza tras la crisis e incluso vomite es consecuencia de la falta momentánea de oxígeno.

Aunque se han descartado algunas enfermedades que causan apnea con la analítica que le ha realizado su pediatra, para llegar a un diagnóstico sería necesario en primer lugar hacer una historia clínica detallada incluyendo antecedentes familiares y personales, circunstancias exactas en las que ocurre la crisis, duración, si realiza algún movimiento mientras le ocurre,etc. Después sería conveniente seguir estudiando a la niña, incluyendo la realización de electrocardiograma y radiografía de tórax para descartar patología a nivel respiratorio y cardiaco. También creo importante un estudio neurológico completo, incluyendo en principio una exploración neurológica y un electroencefalograma para descartar algún tipo de epilepsia que afecte a la zona del cerebro que controla la respiración. Sería interesante si pudieran grabar en vídeo la crisis para que la persona que la estudie pueda verla y tener un juicio exacto de lo que ocurre.

Es comprensible su angustia ante lo que le ocurre a su hija, pero lo importante es averiguar lo que le provoca las crisis ya que existen diversas enfermedades que cursan con apnea y el abanico es muy amplio: de aparato digestivo (reflujo gastroesofágico, estenosis de píloro, malformaciones congénitas, anomalías funcionales), de causa neurológica (epilepsia, respuesta vasovagal, malformación congénita…), de origen respiratorio, metabólico (hipocalcemia, hipoglucemia, hipotiroidismo…), cardiovascular (cardiomiopatías, arritmias, malformaciones…) y se pueden descartar muchas con pruebas relativamente poco agresivas.

Espero que la respuesta a su consulta le haya servido de ayuda y espero que pronto las pruebas que le están haciendo a su hija desvelen la causa de dichas crisis y puedan ponerle remedio.

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