El pasado mes de octubre, coincidiendo con la XXVIII Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), se celebraron en Valencia las Jornadas Científicas Anuales del Proyecto INMA-Infancia y Medioambiente. Estas jornadas de carácter anual tienen lugar desde 2003, año en que se constituyó el consorcio de investigadores del Proyecto INMA, y reúnen a los equipos responsables de cada una de las siete cohortes madres-hijos establecidas en Menorca, Granada, Valencia, Sabadell, Guipúzcoa y Asturias.
Las Jornadas son el foro habitual de presentación de los estudios y trabajos desarrollados durante el año, permiten debatir con todos los integrantes del Grupo INMA los últimos avances y resultados de los estudios, y sirven para planear las líneas conjuntas de actuación. La novedad de la edición 2010 fue su carácter de reunión abierta, lo que permitió que investigadores ajenos al grupo INMA, interesados en salud reproductiva, salud ambiental y salud infantil, participaran en las discusiones científicas. Clave del éxito de las Jornadas es la presencia de investigadores jóvenes, que tienen la oportunidad de presentar los resultados de su trabajo, discutir nuevas directrices a seguir y formarse en las técnicas de comunicación y presentación pública de temas científicos.
El Proyecto INMA cuenta entre sus objetivos principales con describir la exposición individual de las madres durante la gestación, y de su descendencia durante la primera infancia a los contaminantes ambientales más importantes presentes en el aire, agua y en la dieta. Esto incluye desde compuestos químicos organoclorados persistentes, a metales como mercurio y plomo pasando por los compuestos volátiles presentes en el aire tanto exterior como interior en las viviendas. Se valora, así mismo, la dieta de la madre y del niño desde una doble vertiente, ya sea como vía de incorporación de los contaminantes, ya sea como vehículo de nutrientes necesarios para el correcto desarrollo; tal es el caso de la atención prestada a los ácidos grados esenciales, el ácido fólico o el yodo, o el interés por a los agentes que protegen ante los riesgos ambientales, tal y como ocurre con los nutrientes antioxidantes. Finalmente, como cualquier exposición puede tener consecuencias sobre la salud, el Proyecto INMA evalúa determinados aspectos de desarrollo infantil y de la salud de la madre y el hijo, entre los que se incluyen el crecimiento del feto, la función tiroidea de la madre y del niño, el desarrollo neuroconductual infantil, el crecimiento ponderal, la estatura y la obesidad, y el riesgo de infecciones respiratorias, alergia y asma durante la infancia.
Las cerca de 40 comunicaciones presentadas en el marco de las Jornadas científicas, permitieron abordar aspectos muy variados de la exposición ambiental de madres e hijos y la asociación entre exposición y salud. Como ejemplo de la variedad de temas presentados sirvan algunos de los títulos “evaluación de la exposición a la contaminación atmosférica en las cohortes INMA”, “medida de carga estrogénica total efectiva (TEXB) en tejido placentario de las mujeres participantes en el estudio”, “efectos de la exposición prenatal a organoclorados sobre la salud reproductiva y el desarrollo cognitivo y motor en niños de 14 meses” y “niveles de cortisol y alfa amilasa de las mujeres y niños de las cohortes INMA”.
Temas principales tratados en las Jornadas:
1. Exposición a contaminantes ambientales:
Foto: Proyecto INMA
La contaminación atmosférica engloba una variedad de compuestos químicos a los que las mujeres embarazadas y los niños pueden estar expuestos en concentraciones y proporciones muy diferentes, dependientes de factores tales como distancia a fuentes industriales y zonas de tráfico intenso. La evaluación de la calidad del aire se basa en el estudio de varios contaminantes principales: partículas en suspensión, monóxido de carbono (CO), dióxido de nitrógeno (NO2) y dióxido de azufre (SO2). Estos contaminantes provienen principalmente de fuentes de emisión tan distintas como los vehículos, las calefacciones de edificios y algunos procesos industriales. Los compuestos orgánicos volátiles (COVs), como el benceno y los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAPs), son también contaminantes atmosféricos de interés. Dado el marcado carácter geográfico de la contaminación atmosférica, el Proyecto INMA ha incorporado mediciones objetivas mediante el uso de Sistemas de Información Geográfica (SIG), que permiten asignar valores individuales de exposición a los individuos estudiados. De esta manera se ha analizado la exposición individual a NO2 y benceno en 2644 mujeres de las cohortes de Asturias, Sabadell, Valencia y Guipúzcoa durante su embarazo. Los resultados revelaron que los niveles de NO2 y benceno fueron diferentes para cada cohorte; los valores más altos de NO2 se registraron en Sabadell y Valencia (áreas más urbanizadas), mientras en Asturias se encontraron los valores más altos para benceno. El análisis de la exposición individual durante la etapa fetal permitirá investigar si ésta tiene alguna consecuencia en el desarrollo y la salud de los niños nacidos, evaluando diferentes momentos de susceptibilidad particular durante las fases del embarazo.
Foto: Proyecto INMA
Dada la prevalencia de tabaquismo en la sociedad actual, la exposición activa y/o pasiva al humo del tabaco es uno de los principales riesgos para la salud de mujeres embarazadas y niños, asociados a ambientes interiores. El uso de cuestionarios diseñados para medir esta exposición suele infravalorar la exposición real, por lo que el uso adicional de biomarcadores permite una estimación más precisa. El biomarcador más usado en el Proyecto INMA es la medida de cotinina, un metabolito de la nicotina presente en orina. Este biomarcador se ha aplicado con éxito en la investigación sobre mujeres embarazadas de las cohortes de Valencia y Guipúzcoa, así como en niños de 4 años de la cohorte de Granada, poniéndose de manifiesto, por ejemplo, la exposición pasiva al humo del tabaco en la población infantil.
Como consecuencia del empleo extendido de compuestos químicos, prácticamente la totalidad de la población presenta concentraciones detectables de algunos contaminantes ambientales. El elevado número de compuestos químicos, la variedad de sus posibles efectos y la incertidumbre sobre las consecuencias sobre la salud, ha generado una preocupación razonable en científicos, médicos y ambientalistas, entre otros profesionales, así como en una parte no desdeñable de la sociedad. Algunas de estas sustancias químicas son persistentes y bioacumulables, como plaguicidas o productos de origen industrial. En las Jornadas INMA se han presentado datos sobre exposición a compuestos organoclorados y polibromados en muestras de sangre de madres embarazadas, sangre de cordón y de calostro de las cohortes de Sabadell, Guipúzcoa, Valencia, Asturias y Menorca. A pesar de que el uso de muchos de estos contaminantes se prohibió hace más de veinte años en nuestro país, su persistencia favorece la presencia como contaminantes habituales, si bien se observa una franca caída en los niveles cuando comparamos los primeros niños participantes, población de Menorca, incluidos en el estudio siete años antes que reclutamientos más recientes (Asturias y País Vasco). Diferencias en la actividad agrícola e industrial de las áreas geográficas de las cohortes incluidas podrían explicar los patrones desiguales de exposición encontrados. También se presentaron datos de exposición a plomo –un conocido neurotóxico- en sangre de cordón, de individuos de las cuatro cohortes de novo (Asturias, Sabadell, Valencia y Guipúzcoa). Aunque los niveles de plomo han descendido drásticamente desde la prohibición del uso de gasolina con plomo, aun se encuentran niveles cuantificables en muestras biológicas. La movilización del plomo bioacumulado por la madre parece ser el principal factor relacionado con la presencia de este contaminante, así como el hábito tabáquico durante el primer trimestre de embarazo. En cuanto a la exposición a mercurio (compuesto neurotóxico) durante el embarazo, los niveles encontrados en las cohortes INMA, medidos en sangre de cordón, evidencian valores por encima de los limites propuestos por la organizaciones internacionales como valores seguros, concretamente en el 63,9% de la población estudiada. Por otra parte, la presencia de contaminantes persistentes y bioacumulables como son plaguicidas, PCBs y dioxinas y furanos se han encontrado en leches y alimentos infantiles comercializados en España y Europa. Aunque los niveles de estos contaminantes no superan los límites máximos establecidos la posible acción combinada de todos ellos, podría producir efectos paradójicos, ya sean sinérgicos, antagónicos o simplemente aditivos al actuar conjuntamente.
Tan sólo en unas muy pocas ocasiones se ha abordado el tema de exposición ambiental de forma global, considerando no sólo factores confundentes que pueden condicionarla, sino también con aproximaciones novedosas en las que la exposición es cuantificada a través de marcadores de “carga total” de compuestos que actuando a través de mecanismos comunes resultan en un efecto biológico final, consecuencia de la mezcla de sustancias y de la competencia establecida entre ellos. El proyecto INMA ha adoptado esta aproximación analizando el efecto combinado de los contaminantes contenidos en las placentas de las madres INMA. En las jornadas se han presentado los datos de exposición de 800 madres procedentes de las cohortes de novo además de la cohorte de Granada, lo que originará en los próximos meses publicaciones conjuntas del máximo interés. Con la medida de la carga estrogénica total efectiva se ha caracterizado la exposición a disruptores endocrinos en cada una de las cohortes y se han investigado los factores que condicionan la exposición.
Foto: Proyecto INMA
Por último, del mayor interés han sido las presentaciones sobre la exposición materno infantil a compuestos químicos persistentes o no, pero que no se bioacumulan en el organismo. Estos estudios son de la mayor actualidad al haberse descubierto recientemente su presencia como contaminantes en el entorno (agua, aire, alimentos, utensilios). Tal es el caso de ftalatos y fenoles (componentes del plástico y presentes en cosméticos) que han sido analizados en muestras de orina de las madres de las cohortes INMA durante su embarazo y en sus hijos durante los primeros años de vida. Los determinantes de la exposición y los niveles de exposición son similares a los descritos recientemente en EE.UU y confirman la universalidad del proceso.
2. Efectos sobre el crecimiento pre- y postnatal:
Foto: Proyecto INMA
La exposición a contaminantes ambientales durante la vida fetal puede producir efectos adversos sobre el crecimiento del niño, evidenciados tanto al nacimiento como durante los primeros años de vida. En el proyecto INMA se ha estudiado la relación entre exposición individual de la madre durante el embarazo a NO2 y benceno, y las medidas antropométricas de sus recién nacidos. En las cohortes de Asturias, Sabadell, Valencia y Guipúzcoa, se ha encontrado una asociación entre la exposición a NO2 y el peso y la talla de los recién nacidos. Sin embargo no se halló ninguna relación con la exposición a benceno. También el proyecto INMA está interesado en los efectos que tienen sobre el desarrollo fetal la exposición a compuestos organoclorados (PCBs y pesticidas organoclorados) aunque en una población como la nuestra esta exposición sea presumiblemente baja. Los investigadores INMA han encontrado una relación inversa entre exposición a p,p´-DDE (principal metabolito del pesticida DDT) y la duración de la gestación de los niños varones, observándose también un efecto negativo, aunque no significativo, entre la concentración de PCBs y hexaclorobenceno (HCB) en sangre de las madres y el peso de los recién nacidos. Este mismo efecto (menor peso y talla) es el que presentan los recién nacidos más expuestos a mercurio, después de ajustar por la ingesta de pescado de la madre, que es la principal vía de exposición a este contaminante, aunque la asociación no fue estadísticamente significativa.
La exposición de la madre durante el embarazo, a contaminantes derivados de su ocupación, también ha sido asociada con efectos reproductivos negativos. Muchos países europeos tienen legislaciones específicas para la protección de estas exposiciones medioambientales en las trabajadoras embarazadas. La cohorte INMA es una buena oportunidad para conocer la situación real en nuestro país. El trabajo presentado en Valencia a este respecto ha puesto de manifiesto que casi el 50% de las mujeres del estudio INMA estaban expuestas a contaminantes químicos y físicos, especialmente elevados en mujeres extranjeras, jóvenes, y de bajo nivel cultural. La protección de la mujer trabajadora durante el embarazo necesita, por tanto una mayor atención y cuidado. Estos resultados nos animan a continuar trabajando para establecer estrategias que reduzcan la exposición a contaminantes ambientales y con ello prevenir posibles efectos sobre poblaciones especialmente vulnerables, como mujeres embarazadas y niños.
Foto: Proyecto INMA
Por último, también se ha valorado la dieta de la madre no solo como vía de incorporación de contaminantes, sino también como vehículo de nutrientes necesarios para un correcto desarrollo. La adherencia a la dieta mediterránea durante el embarazo parece estar relacionada con un menor riesgo de dar a luz niños con bajo peso y talla, especialmente entre las embarazadas fumadoras, de acuerdo a los datos preliminares presentados en Valencia.
3. Efectos sobre el Neurodesarrollo
Cada vez hay más evidencia científica de los efectos nocivos que tienen sobre el desarrollo cognitivo y psicomotor de los niños, exposiciones a compuestos organoclorados durante la gestación. Sin embargo, en la valoración inicial realizada con niños de las cohortes INMA de Guipúzcoa, Sabadell y Valencia no se ha encontrado ninguna relación estadísticamente significativa entre exposición prenatal a compuestos organoclorados (PCBs y pesticidas organoclorados) y su desarrollo, evaluado mediante escalas Bayley de desarrollo infantil a los 14 meses de edad, según datos presentados en Valencia.
No obstante, otro estudio presentado ha confirmado que una adecuada función tiroidea de la madre durante el embarazo, junto con niveles hormonales tiroideos apropiados, son imprescindibles para lograr un buen desarrollo cognitivo y psicomotor en su descendencia. Así pues, hijos de madres con bajos niveles de tiroxina libre (T4) durante el embarazo, tuvieron menores puntuaciones en la escalas Bayley a los 11-20 meses de edad, mientras que no se encontró relación entre valores de TSH y desarrollo cognitivo.
Foto: Proyecto INMA
La exposición a contaminantes ambientales en los primeros años de vida puede también tener efectos negativos tanto en el desarrollo cognitivo de los niños como en los niveles de sus hormonas tiroideas. Un estudio preliminar realizado con los niños de la cohorte de Menorca ha revelado que aquellos más expuestos a compuestos polibromados, usados principalmente como retardadores de la llama, tuvieron menores puntuaciones en el test de McCarthy a los 4 años de edad, con un mayor riesgo de presentar síntomas de déficit de atención y problemas de competencia social, aunque sin alcanzar la significación estadística. No obstante, no se encontró relación entre exposición a estos contaminantes y los niveles hormonales tiroideos de los niños. Para confirmar estos resultados los investigadores INMA han decidido incorporar los datos de todos los niños de la cohorte.
También se está estudiando en INMA la asociación entre el desarrollo cognitivo de los niños participantes y la exposición a contaminación atmosférica. Los valores de exposición a NO2 y benceno durante el embarazo, anteriormente comentados, se relacionaron con las puntuaciones de sus hijos en la escalas Bayley a los 1-1,5 años. Después de ajustar por posibles variables confusoras, una mayor exposición a contaminantes atmosféricos se asoció con menor desarrollo mental. Esta relación negativa fue incluso mayor en hijos de madres con una ingesta baja en frutas y verduras, y bajos niveles de vitamina D, durante el primer trimestre de embarazo, y en niños no amamantados. Pero, cuando se valora la exposición a contaminantes atmosféricos, no solo hay que tener en cuenta los ambientes exteriores. En nuestras casa pasamos mucho tiempo y sus características pueden influir en la calidad de su aire interior. Así, los domicilios de padres fumadores tienen peor calidad de aire, al igual que aquellos con cocinas de gas, especialmente las de butano y propano (vehículo de NO2). Uno de los estudios presentados en las jornadas ha revelado menores puntuaciones en la valoración del desarrollo mental en niños mayores de 14 meses residentes en este tipo de domicilios.
Los beneficios de la lactancia materna, en términos de desarrollo cognitivo, se han confirmado en la cohorte de INMA, especialmente cuando la alimentación materna se prolonga mas allá de la baja maternal. Estos beneficios fueron especialmente evidentes en madres fumadoras durante el embarazo, aunque este hábito se relaciona con una disminución de la duración de la lactancia materna.
Por último, la dieta adecuada de la madre durante el embarazo también puede ser beneficiosa para el desarrollo cognitivo del niño ya que, por ejemplo, los ácidos grasos poliinsaturados, presentes en el pescado y en el marisco, contribuyen a esta mejora, pero siempre siguiendo las recomendaciones establecidas de un consumo moderado. De la misma forma, altos niveles de vitamina D durante este periodo se han asociado con una reducción estadísticamente significativa de infecciones respiratorias y broquiolitis en la primera infancia.
Colorario: Una de las grandes riquezas del Proyecto INMA es precisamente el carácter multidisciplinar de sus miembros, que incluye la participación de obstetras, pediatras, epidemiólogos, estadísticos, biólogos, químicos, ambientalistas, y psicólogos, entre otras ramas del saber profesional. Esto posibilita la utilización de diferentes métodos y enfoques, facilitando, entre otras cosas, la generación de nuevas hipótesis y líneas de trabajo. Los retos más inmediatos que se nos plantean es alentar a las familias a seguir participando en el estudio, publicar los resultados y saberlos comunicar a las familias y a la sociedad. Las perspectivas de futuro quizás no sean muy alentadoras ante la dificultad de lograr fondos, en tiempos de crisis, para financiar este proyecto, sin embargo el entusiasmo de las familias participantes y de los investigadores implicados harán del estudio INMA algo cada vez más grande y útil.
Marieta Fernández es doctora en Ciencias Químicas. Investigadora Ramón y Cajal de la Universidad de Granada y responsable de la cohorte INMA de Granada.
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“Salud infantil y medio ambiente. Una relación de por vida” es la primera guía de Europa sobre salud infantil y medio ambiente dirigida a padres y madres y basada en la investigación científica.
